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透過型電子顕微鏡観察受託サービス 申し込みフォーム
以下の必要事項を埋めて、送信ボタンを押してください。確認画面が出ますので、再度送信ボタンを押してください。多数の依頼の場合、リストをこちらにメールに添付、またはファックスで送っていただいても構いません。
依頼者氏名：
依頼者所属：
(○○研究科△△研究室)
E-mail： （半角で記入）
連絡先電話番号：
連絡先FAX番号：
学内便送付先：
支払い責任者氏名：
支払い責任者所属：
(○○研究科△△研究室)
支払い経費：
※外部資金を選択する場合は、必ず記入例にしたがって下さい。
経理単位コード：
予算科目コード：
依頼内容：
試料について
記入例をご参考に、*生物名、組織名　*サンプルの状態　*観察の目的、ポイント　*取扱い注意事項等をご記入下さい。また、外部資金を使用する場合は、初回申し込みに「研究題目・期間・目的」を記入してください。
●外部資金使用の際の記入例
研究題目：サンゴ礁域に生息する無腸動物の種内変異の研究
研究期間：平成２１年４月〜平成２２年３月
使用目的：サンゴ寄生性無腸類における共生藻の微細構造観察

●記入例1
試料数：2
　 　タバコの葉（学名　Nicotiana tabacum）
植木鉢で栽培。
遺伝子組換え体と、対照植物体と、組織・細胞レベルでの差異を比較する。

●記入例2
E…「その他」を選択
バクテリオファージのネガテイブ染色、3検体
試料は自分で用意するので、観察補助および写真の現像を依頼したい。
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広島大学・自然科学研究支援開発センター 遺伝子実験部門（遺伝子実験施設）