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センター利用者登録フォーム
以下の必要事項を埋めて、送信ボタンを押してください。確認画面が出ますので、再度送信ボタンを押してください。利用申請者は本学教員に限ります。当施設からの連絡は、実験責任者宛に行います。
利用申請者氏名：
（支払い責任者）
学部・研究科等：
講座・研究室等：
職：
研究テーマ名：
実験責任者氏名：
身分：
連絡先 TEL(内線)：
FAX：
E-mail： （半角で記入）
組換えDNA管理区域
実験責任者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
利用者氏名： 身分： 使用
使用予定機器： フローサイトメーター（FACS）
発光イメージ解析装置（ChemiDoc XRS）
共焦点レーザースキャン顕微鏡
生体分子自動精製装置（FPLC）
冷却CCD蛍光マイクロイメージングシステム装置
プラスミド自動分離装置
リアルタイムPCR装置
ルミノメーター
超遠心機
電子顕微鏡
その他の機器
その他の機器の名前
利用予定受託解析サービス： DNA塩基配列決定サービス
透過型電子顕微鏡観察受託サービス
利用期間： 年 月 日 〜 年 月 日
組換えDNA実験：  あり 　なし
遺伝子組換え生物等使用実験計画書提出：  あり 　申請中 　なし
組換えDNA実験封じ込めレベル： 

＊組換えDNA実験を行う場合は「遺伝子組換え生物等使用実験計画書」および許可証明のコピーをFAXもしくは学内便で送付してください。
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広島大学・自然科学研究支援開発センター 遺伝子実験部門（遺伝子実験施設）